Therapien

Grundsätzlich steht bei der Wahl der Therapie der Erhalt des Lebens an erster Stelle über dem Erhalt des Sehvermögens. Die vollständige Zerstörung bzw. Entfernung des Tumors ist entscheidend, dazu stehen zwei Behandlungsstrategien zur Verfügung:

Die operative Entfernung des Tumors durch Entfernen des Auges (Enukleation).
Eine augapfelerhaltende Therapie (Koagulation, Bestrahlung und Chemotherapie), die eine Inaktivierung des bösartigen Tumorwachstums und die Erhaltung von Sehvermögen anstrebt, ohne daß ein Lebensrisiko eingegangen wird.

Die Planung der jeweiligen Therapie wird sowohl von der Ausdehnung des Tumorleidens und dem Befall eines oder beider Augen als auch vom Alter des Kindes bestimmt und erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Augenärzten, Radiologen, Kinderärzten und Onkologen.

Im folgenden werden die Möglichkeiten bzw. Therapien erläutert:

Einseitiges Retinoblastom
Die sicherste und sinnvollste Therapieform ist die Enukleation des Auges, da bei einem funktionstüchtigen Partnerauge die Risiken anderer Behandlungsstrategien vermieden werden können. Durch die Entfernung des Tumors bei den nicht-erblichen Retinoblastomen des Tumors wird eine Heilung erreicht. Eine augapfelerhaltende Behandlung kann bei einer frühzeitigen Diagnose sowie in einigen Fällen versucht werden. Insbesondere steht hier eine Brachytherapie an erster Stelle, wobei neben der Tumorkontrolle als Voraussetzung für ein solches Vorgehen auch eine nützliche Sehfunktion erhalten bleiben sollte. Jedoch ist bei dieser Vorgehensweise nicht bekannt, ob sich die Überlebensraten langfristig verschlechtern. Die einseitigen Retinoblastome werden meistens erst sehr spät erkannt und weisen deshalb einen weit fortgeschrittenen Befund auf, zudem sind die betroffenen Augen auch sehr häufig schon erblindet. Eine Augenentfernung bedeutet für das Kind deshalb keine veränderte Wahrnehmung oder eine schlechtere Orientierung.

Beidseitiges Retinoblastom
Ziel jeder Therapie ist, die vollständige Tumorkontrolle und Rückbildung unter Erhalt eines möglichst guten Sehvermögens an zumindest einem Auge durch eine individuelle Kombination der zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten. Die Tumoren Primär sollten primär möglichst lokal behandelt werden, somit können kleine Retinoblastome sicher zerstört werden.

Bei zu grossen Tumoren oder einer Glaskörperaussaat, kommt eine solche Behanldung nicht in Frage, in diesem Fall kann durch eine Chemotherapie eine Verkleinerung der Tumoren angestrebt werden. Meistens findet sich in einem Auge ein weit fortgeschrittener Befund, so dass ein Erhalt des Augapfels nicht sinnvoll erscheint. Sollte jedoch an dem besseren Auge eine Chemotherapie notwendig sein, kann mit der Enukleation des stärker betroffenen Auges zunächst abgewartet werden, da in manchen Fällen unter der Therapie eine massive Tumorrückbildung eintritt und eine bulbuserhaltende Behandlung möglich wird. Wenn allerdings das schlechtere Auge bereits erblindet ist, eine Glaskörperaussat, Infiltration des vorderen Augensegments oder des Sehnerven besteht, gibt es keine Alternative zur Enukleation. Kommt es am letzten, besseren Auge zu einer Infiltration der Papille oder Glaskörperaussat, bleibt als einzige bulbuserhaltende Therapie nur noch die perkutane Bestrahlung. Ist allerdings kein nützliches Sehvermögen zu erwarten, so muß auch das zweite Auge entfernt werden, um das Leben des Kindes nicht zu gefährden. Da das Risiko einer modernen Chemotherapie geringer zu sein scheint als das einer alleinigen Bestrahlung, ist man heute bestrebt, wann immer möglich, auf eine perkutane Strahlentherapie zu verzichten.

Enukleation
Darunter versteht man die operative Entfernung des Auges. Es ist die häufigste Behandlungsform des Retinoblastoms und die einzige Möglichkeit, den Tumor vollständig zu entfernen. Der Augapfel wird dabei in Vollnarkose mit einem möglichst langen Teil des Sehnerven entfernt. Die Lider, Tränendrüse und Muskeln werden nicht beeinträchtigt. Als Platzhalter wird in die Tiefe der Augenhöhle eine Silikonkugel (Implantat) eingesetzt und die Muskeln sowie die Bindehaut darüber vernäht. Unmittelbar nach dem Eingriff können Schmerzen auftreten, es kann zu einem Bluterguß in die Augenhöhle kommen sowie in seltenen Fällen zu einer Infektion. Etwa 10 bis 14 Tage nach der Operation, wenn die Wunde geheilt und die Schwellung zurückgegangen ist, wird eine erste Prothese angepaßt und in den Bindehautsack eingesetzt. Dieses künstliche Auge aus Glas wird dem Partnerauge entsprechend individuell angefertigt und kann oft kaum von einem natürlichem Auge unterschieden werden. Durch die über dem Implantat vernähten Muskeln werden die Augenbewegungen in begrenztem Ausmaß mitgemacht.
Der entnommene Bulbus (Auge) wird anschließend histologisch (feingeweblich) aufgearbeitet. Dabei kommt einer nachweisbaren Infiltration des Sehnerven oder der Aderhaut besondere Bedeutung zu, da hierdurch ein erhöhtes Risiko für eine Metastasierung des Tumors besteht und ggf. eine Chemotherapie notwendig wird. Bei jeder Enukleation wird zudem Tumorgewebe entnommen, um eine molekulargenetische Untersuchung durchführen zu können und damit eine genauere Aussage über das Vererbungsrisiko treffen zu können.

Lokale Therapieverfahren

Laserkoagulation
Dabei wird in Narkose ein Laserstrahl durch die Pupille auf den Tumor gelenkt und das Tumorgewebe durch Hitze zerstört. Die Laserbehandlung kommt bei kleineren Tumoren am hinteren Pol und in der peripheren Netzhaut in Frage. Meist ist eine wiederholte Behandlung erforderlich.

Kryokoagulation (Vereisung)
Der Tumor wird von außen unter Kontrolle des Augenspiegels mit einer Metallsonde lokalisiert und mehrmals durchgefroren. Hierdurch werden die kälteempfindlichen Tumorzellen zerstört. Die Therapie eignet sich für kleine Tumoren der peripheren Netzhaut, größere Tumore müssen oft wiederholt oder durch andere Therapieverfahren ergänzt behandelt werden. Im Vergleich zu der Laserkoagulation geht allerdings auch ein größerer Teil gesunder Netzhaut verloren. Die Behandlung verursacht zudem eine vorübergehende Schwellung der Lider und der Bindehaut.

Behandlung mit Strahlenträgern (Applikatoren):
Bei dieser sogenannten Brachytherapie wird ein Applikator, der auf seiner Innenseite mit einem strahlenden Material beschichtet ist (meist Ruthenium-106) operativ im Bereich des zu behandelnden Tumors nach Wegschieben der Bindehaut von außen auf die Lederhaut aufgenäht und nach Erreichen einer bestimmten Strahlendosis an der Tumorspitze wieder entfernt. Es sind somit zwei Operationen in Vollnarkose notwendig. Wie lange der Applikator auf dem Auge verbleiben muß, wird von der Höhe des Tumors beeinflußt und genau berechnet. Es wird lokal eine hohe Strahlendosis im Bereich des Tumors erreicht unter Schonung des umliegenden Gewebes. Das strahlensensible Retinoblastom wird dann allmählich in ein inaktives Narbengewebe umgewandelt. Dieses Therapieverfahren eignet sich für einzelne mittelgroße Tumoren. Auch bei einer begrenzten, lokalisierten Glaskörperaussaat kann eine Brachytherapie noch angewandt werden sowie in Kombination mit anderen Therapieverfahren. Die Komplikationen sind abhängig von der Lage des Tumors. Es kann zu einer Linsentrübung kommen, eine strahlenbedingte Schädigung der Netzhaut oder eine Sehnervenschädigung eintreten, die zur Sehverschlechterung führen und auch Blutungen sowie Durchblutungsstörungen im Auge verursachen können.

Perkutane Strahlentherapie
Sie erlaubt eine vollständige Tumorkontrolle unter Erhalt des Bulbus und eines brauchbaren Sehvermögens. Bei der Routinetechnik erfolgt eine Bestrahlung im seitlichen Feld mit Aussparung der Linse. Das Auge wird während der Bestrahlung durch eine Vakuumkontaktlinse in einer festen Position gehalten. Die Gesamtstrahlendosis wird in 25 Sitzungen appliziert. Die Behandlung verläuft somit über 5 Wochen fünfmal wöchentlich und kann bei kleinen Kindern nur in Narkose durchgeführt werden. Die Fraktionierung hilft, die strahlenbedingten Nebenwirkungen zu reduzieren. Moderne Strahlenquellen mit genau ausrichtbarem Strahlengang vermeiden die unnötige Bestrahlung der vorderen Augenabschnitte. Da das Retinoblastom strahlensensibel ist, wird es durch die Behandlung in ein inaktives Narbengewebe umgewandelt.

Als Komplikation können Schäden der Netzhaut (sog. Strahlenretinopathie), Sehnervenschwund (Strahlenopticusneuropathie) und Opticusatrophie sowie ein vermindertes Knochenwachstum im Bestrahlungsfeld und die Entwicklung einer Linsentrübung (Strahlenkatarakt) sowie eine Schädigung der Tränendrüse mit nachfolgend Problemen eines trockenen Auges auftreten. Bei Kindern mit einem erblichen Retinoblastom ist ein erhöhtes Risiko für nicht-okuläre (außerhalb des Auges gelegene) maligne Zweittumoren bekannt - nach perkutaner Bestrahlung liegt ein zusätzlich erhöhtes Risiko von Zweittumoren im Bestrahlungsfeld vor.

Die perkutane Bestrahlung war in den letzten 30 Jahren praktisch die Standardtherapie fortgeschrittener beidseitiger Retinoblastome und führte zu einer enormen Steigerung der Heilungsrate. Da 1/3 der auf diese Weise erfolgreich behandelten Patienten bis zum 30. Lebensjahr an einem Zweittumor verstarb, hat diese Therapie ihren Stellenwert verloren. Daher sollte sie nur als letzte Therapiemöglichkeit in Frage kommen.

Chemotherapie
Zunächst wurde die Chemotherapie v. a. zur Behandlung von extraokularen Tumorwachstum (außerhalb des Augapfels) und bei Metastasierung eingesetzt. Mit der Suche nach alternativen Behandlungskonzepten zur perkutanen Bestrahlung änderte sich der Stellenwert der Chemotherapie.
Substanzen wie Cyclophosphamid, Carboplatin, Vincristin und Etoposid werden über eine Vene (intravenös) verabreicht und erreichen so die Tumorgefäße, um hier wirksam zu werden. Da nach alleiniger Chemotherapie gehäuft Rezidive auftreten, muß jeder Tumor zusätzlich lokal behandelt werden (adjuvant). Es gilt als gesichert, daß die Polychemotherapie eine Verkleinerung der Tumoren bewirkt, jedoch keine vollständige Tumorzerstörung erzielt. Eine alleinige Chemotherapie ist nicht in der Lage, das Retinoblastom zu heilen.

Bei der sogenannten Thermochemotherapie wird nach Gabe von Carboplatin eine Erwärmung des Tumorgewebes mittels Laserbehandlung durchgeführt (Hyperthermie). Jeder einzelne Tumor wird 10 bis 20 Minuten behandelt. Dadurch kann die Wirksamkeit der Chemotherapie soweit verbessert werden, daß eine vollständige Tumorzerstörung erreicht wird.

Bei der Chemoreduktion wird die Chemotherapie primär zur Verkleinerung des Tumors eingesetzt, um anschließend den Tumor lokal behandeln zu können (Cryo- oder Laserbehandlung, Brachytherapie).

Durch eine 24 Stunden vor der Chemotherapie durchgeführte Kältebehandlung der Netzhaut wird bei bestehender Glaskörperaussaat derzeit versucht, die Wirkstoffkonzentration der Medikamente im Auge zu erhöhen (pre-chemo-cryo).

Wird nach Enukleation eines Auges mit einem Retinoblastom histologisch ein großflächiger Einbruch in die Aderhaut oder eine Infiltration des Sehnerven nachgewiesen, ist ebenfalls eine ergänzende (adjuvante) Chemotherapie angezeigt. Bei eingetretener Metastasierung kann die Überlebensrate der Kinder durch eine Chemotherapie gebessert werden.